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Colecistitis aguda ¿Cuándo operar?

Ante la situación económica del país y la restricción en gastos sanitarios que se están aplicando, cada vez son más las patologías o enfermedades crónicas que se agudizan; teniendo que acudir a urgencias una y otra vez por un dolor que desaparecerá cuando se elimine la causa que lo produce.

Entre estas enfermedades, por su frecuencia, está la litiasis biliar o piedras en la vesícula. Estamos viendo y tratando cuadros clínicos que nos recuerdan a 20 ó 30 años atrás. Colecistitis crónicas con signos de reagudización o colecistitis agudas evolucionadas.

Esta situación me hace pensar que puede ser útil recordar los criterios que se aplicaban hace 30 años para tratar la enfermedad y que evolucionaron al tratamiento precoz por laparoscopia, como se realiza en la actualidad.

La colecistitis aguda es la inflamación brusca (repentina) de la vesícula biliar, generalmente producida por litiasis (piedras) en la vesícula. Son excepcionales las colecistitis agudas alitiásicas (sin piedras); estos escasos casos generalmente son diabéticos.

La colecistitis aguda litiásica, debe ser operada de urgencia; cuantas menos horas pasen desde el inicio de la inflamación, menos complicaciones postoperatorias presentará.

En aquella época, afortunadamente pasada, comprobamos que si la vesícula llevaba inflamada más de tres días (especialmente en los hombres) las dificultades y riesgos (complicaciones) de la operación aumentaban exponencialmente a los días de evolución; hasta el extremo de aconsejar enfriar (tratar con ingreso y antibióticos) la colecistitis aguda, y cuando bajaba la inflamación, operar. Esto lo realizábamos entre 4 y 6 semanas después del ingreso, si no presentaba antes un nuevo dolor y había que operar de urgencia.

Mención especial merecen los pacientes diabéticos y los hombres. Pues la evolución es silente (da pocos síntomas) solo fiebre y dolor continuo en el lado derecho, con elevación de la glicemia (azúcar) y su difícil control, son los síntomas. Cuando el paciente entra al quirófano la gangrena de la vesícula es casi segura; la cirugía extremadamente difícil (requiere al cirujano más experto) y las complicaciones, incluso mortalidad, elevadas.

Ante este panorama que acabamos de describir y que se había superado en España; pero que empezamos a ver otra vez. Mi consejo es claro: operar lo antes posible, evitando el peregrinar a los servicios de urgencias para que les quiten el dolor.

Por último, recordar lo obvio:

¡Qué cuando se opera una colecistitis aguda en las primeras cuarenta y ocho horas de evolución, se comporta como una operación de litiasis simple!

Por laparoscopia son veinticuatro horas de ingreso con riesgos y dolor mínimos.

 

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¿Se pueden deshacer las piedras de la vesícula?

A la pregunta de si es imprescindible operar, cuando se tiene piedras en la vesícula biliar. Si no existe otra alternativa como la litotricia o la disolución de las piedras con medicamentos (sin pasar por el quirófano), lamentablemente, el único tratamiento posible hoy día para la Litiasis Biliar o piedras en la vesícula es la cirugía.

Razonemos los tratamientos más comunes que los enfermos consultan, pero antes debemos justificar porque es necesario operar.

Las piedras en la vesícula, son como un volcán dormido; están ahí y no sabemos cuándo van a dar problemas, en muchos casos graves e incluso gravísimos. Estos problemas se producen cuando las piedras intentan salir de la vesícula hacia el conducto de la bilis; al igual que el volcán produce los problemas cuando expulsa o sale la lava de su interior. Estos problemas que consideramos de menor o mayor gravedad, son los siguientes:

  1. Cólico hepático: dolor intenso en el lado derecho del abdomen que se acompaña de nauseas y vómitos. Es intenso y obliga en muchos casos, a ir a urgencias.
  2. Colecistitis Aguda: cuando el cálculo no puede salir y obstruye la salida “el conducto cístico” produce una inflamación que se transforma en una bolsa de pus que obliga a operar de urgencia, siendo una complicación grave y una operación difícil.

  3. Pancreatitis Aguda Biliar: se produce cuando la piedra de la vesícula pasa al conducto de la bilis y progresa hasta obstruir el conducto del páncreas. Las enzimas pancreáticas no pueden salir al tubo digestivo y autodestruyen los conductos y las células del páncreas, produciendo una inflamación grave llamada pancreatitis que puede ser mortal (8% a 10%)

Por consiguiente la colecistectomía (extirpación de la vesícula) debe realizarse siempre que se diagnostican piedras. Con mucha más razón si las piedras han dado síntomas (dolor)

¿Por qué no hacer otros tratamientos?

Empezamos por la disolución (desintegración) de las piedras. No existe ningún medicamento en la actualidad que disuelva las piedras. Los dos medicamentos que intentaron disolverlas: A.Quenodexoxicolico y A. Ursodexoxicolico (por proceder de un componente de la bilis del oso (urso) fracasaron; si bien disminuyen y espacian los dolores (cólicos) producidos por las piedras (si ven mi curriculum, comprobarán que dedicamos parte de la vida a esta investigación) Por tanto, hemos de decir que los medicamentos quedan descartados.

Litotricia: En la década de los ochenta-noventa, se intentó, al igual que se hace con las piedras en el riñón, romperlas con ondas de choque. Al romper las piedras, los trozos más pequeños pasaban al conducto de la bilis obstruyendo el páncreas y produciendo una pancreatitis y en ocasiones Colecistitis Aguda con mortalidad del paciente. Hoy nadie recomienda este método.

Con la aplicación de las técnicas Laparoscópicas, la recuperación de la cirugía se produce en 24 a 48 h. El riesgo de infecciones, sangrado, etc, se ha reducido a la mínima expresión respecto a la cirugía abierta.

Por consiguiente, uno puede ir con más tranquilidad al quirófano con un equipo entrenado en estas técnicas, que cuando sale de fiesta el fin de semana.

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Porque operar las piedras en la vesícula

La pregunta más común, tras conocer una persona, que tiene barro o piedras en la vesícula, es: ¿Doctor por qué he de operarme si no tengo dolor ni molestias?
Más abajo, encontrará un vídeo que le aportará la respuesta a su pregunta.
Antes de ver el vídeo, quiero responder a esa pregunta:
Todo paciente que tiene barro o piedras en la vesícula (como si fuese un volcán que entra en erupción) puede presentar, en cualquier momento, de forma brusca e inesperada, tres problemas:
-Colecistitis aguda, que si se deja evolucionar, en cosa de días u horas, presentará gangrena y focos de infección (pus) dentro del hígado, con alto índice de mortalidad.
-Coledocolitiasis (al pasar la piedra al conducto de la bilis), poniéndose el paciente amarillo (ictericia), orina oscura (color coñac) e infección secundaria del hígado (colangitis) que se acompaña de fiebre y alta tasa de mortalidad.
-Pancreatitis. Es la complicación más grave y se produce cuando pasa el barro o las piedras de la vesícula al conducto de la bilis y tapona el páncreas (produciendo una infección). Esta complicación produce un 10% de mortalidad.

El video que podrá ver a continuación, corresponde a un paciente de 78 años que sin saberlo tenía barro biliar o piedras. Después de dos días de dolor en la espalda y zona del riñón derecho, se acompañó de ictericia (amarillo). Acudió a urgencias donde tras practicarle una ecografía y realizar el diagnóstico, se sometió a la intervención quirúrgica que le mostramos.
En esta operación se puede ver la vesícula gangrenada y las placas de pus en el hígado. La operación consistió en quitar la vesícula y la infección que tenía dentro del abdomen, tratando la infección del hígado (una vez quitada la causa) con antibióticos.

Les presentamos un video explicativo de esta operación por Cirugía Laparoscópica llevado a cabo por el Dr. Carlos Ballesta López.

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Piedras en la vesícula biliar

Es común que los pacientes te pregunten en qué consiste la colecistectomía o extirpación de la vesícula. Presentamos un video en el que se muestran los diferentes pasos de la colecistectomía laparoscópica.

Después de insuflar el abdomen con CO2 (gas inerte), se colocan la cámara e instrumentos para operar a través de unos trócares (orificios).

El primer paso es identificar y disecar el conducto cístico y la arteria cística.
Ante la sospecha de dilatación del colédoco o piedras en su interior, se debe realizar la exploración de la vía biliar mediante una cánula especial e introducción de contraste en el interior del colédoco.

Una vez realizada la exploración de la vía biliar se secciona el cístico y la arteria cística entre clips. Se despega la vesícula del hígado haciendo hemostasia de cualquier punto sangrante. Se extrae la vesícula por el orificio de uno de los trócares. Se coloca un drenaje al final de la colecistectomía (es opcional) Hay cirujanos que lo dejan entre 12 h o 24 h y otros no.
 

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