Reganancia de peso después del bypass gástrico

Nuevo método no quirúrgico para tratar la reganancia de peso en pacientes sometidos a bypass gástrico. (Evidencia científica Nivel 1).

La cirugía laparoscópica constituye el método más efectivo para el control de exceso de peso corporal en los pacientes con obesidad mórbida (IMC > 40 kg /m2) o para aquellos con obesidad pre-mórbida (IMC >35 kg/m2) y comorbilidades añadidas.

La revista Bariatic News, ha publicado un artículo que está relacionado con el tratamiento de la reganancia de peso en pacientes que fueron sometidos a bypass gástrico por obesidad mórbida. La publicación está basada en el ensayo clínico controlado de Thompson y col, (Gastroenterology . 2013. 145 (1): 129-137), en el cual utilizando una máquina de sutura endoscópica (TORe) se logra reducir de forma significativa el peso de aquellos que después de la cirugía recuperaron peso. La evidencia científica fue clasificada de Nivel 1, (probablemente fiable).

¿Cuando hablamos de reganancia de peso?
Consideramos peso reganado a la diferencia entre el menor peso alcanzado después de la cirugía y el existente en el momento de la evaluación actual. Esta valoración debe realizarse generalmente después de un año y medio o dos años de la intervención bariatrica, tiempo estimado en que se considera que el paciente ya ha llegado a alcanzar su peso más bajo por efecto de la intervención.

La mayor parte de los pacientes que reganan peso lo hacen a partir del segundo o tercer año. La tendencia es mayor en el tiempo, si no se realizan las revisiones anuales.

¿Cuáles son los motivos más frecuentes de la reganancia de peso posterior al bypass gástrico?
Las causas de la reganancia de peso podríamos dividirlas en dos grupos: las dependientes de la conducta del paciente y las relacionadas con cambios anatómicos y funcionales del procedimiento.

  • Dependientes del paciente: alimentación y actividad física.

El paciente operado ha de alimentarse de forma equilibrada, moderada y programada. Debe realizar entre 5 y 7 pequeñas comidas al día, evitar la ingesta de alimentos y bebidas altamente calóricos como dulces, frutos secos, Coca cola, así como bebidas alcohólicas.

Otro elemento importante, dependiente de la actitud del paciente y de su estilo de vida, es realizar actividad física regular, de forma que origine un gasto energético proporcional a la ingesta y logre el aumento de la masa muscular.

  • Dependientes del procedimiento quirúrgico: el agrandamiento o dilatación del reservorio gástrico y el agrandamiento de la “boca anastomótica” que es el sitio de salida de los alimentos del pequeño estómago al intestino.

¿Qué hacer ante los pacientes que reganan peso después de un bypass gástrico?
Cuando los cambios de estilo de vida (dieta y ejercicio) no son efectivos, se hace necesario reintervenir quirúrgicamente al paciente para evitar que continúe la reganancia de peso, para ello se pueden realizar dos procedimientos:

  • Colocar una banda gástrica en el reservorio dilatado, para nuevamente restringir su capacidad y por tanto recuperar la sensación de saciedad.
  • La conversión del bypass gástrico habitual en un bypass distal, o en una derivación biliopancreatica

¿Cuál es el nuevo tratamiento que se propone?
El nuevo tratamiento del que hemos hablado es un procedimiento que no requiere una nueva intervención quirúrgica como las anteriormente mencionadas, se trata de la corrección quirúrgica para recuperar el efecto restrictivo del by-pass que se ha perdido, pero ahora lo realizamos por vía totalmente endoscópica (por la boca).

El Dr Thomposon hace referencia al uso de la sutura transoral (Bard EndoCinch Suturing System TORe) en un estudio multicéntrico que incluyó 77 pacientes que habían reganado peso posterior a un bypass gástrico laparoscópico y a los que se les redujo el diámetro de la anastomosis que había alcanzado más de 2 cm, para de esta forma reducir la velocidad de paso de los alimentos. Los pacientes a los que se les aplicó el TORe perdieron un 3,95 % de peso, alcanzándose un 96 % de pérdida de peso frente a un 78% del grupo control.

El estudio también reflejó otros datos muy interesantes como:

  • Reducción de la hipertensión arterial.
  • Mejoría de los índices metabólicos.
  • El 83% de los pacientes manifestaron que volverían a realizarse el procedimiento.
  • El 78% recomendarían el procedimiento a otros personas.

¿Cuál es la experiencia en el Centro Laparoscópico Dr. Ballesta?
En el Centro Laparoscópico Dr. Ballesta, iniciamos el pasado 26 de septiembre la realización de estos procedimientos endoscopicos, utilizando la máquina de sutura de última generación , de la empresa Apollo Endosurgery , (Over Stich Endoscopic Suturing System). Esta nueva generación de sutura endoscópica tiene como ventaja que perfecciona el TORe y supera a otras por tener mayor efectividad en los puntos endoscópicos, haciendo posible suturas continuas con la reducción de la anastomosis dilatada, y al mismo tiempo del reservorio gástrico. Así pues se abre una nueva opción sin necesidad de cirugía, para todos aquellos pacientes que han perdido la sensación de la saciedad.

Dr. A. Fernández
Responsable Hospitalización CLB

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¿Es capaz la cirugía de curar la Diabetes?

Escribimos este comentario en referencia a un artículo publicado recientemente en una revista de prestigio llamada Annals of Surgery (oct. 2013), que habla de los efectos de la cirugía sobre la Diabetes Mellitus (DM) en pacientes obesos. Cuando hablamos de DM nos referimos a la diabetes tipo 2, puesto que hasta la fecha la DM tipo 1 no presenta tratamientos efectivos para curación alguna, aunque persisten la investigaciones.

De hecho el objetivo principal de este estudio es evaluar los efectos a largo plazo de la cirugía bariátrica sobre la remisión de la diabetes tipo 2 (DM2 ) y sus factores de riesgo metabólicos.

Se observó en cirugía laparoscópica que una gran mayoría de pacientes diabéticos presentaban una notable mejoría e incluso remisión de la DM al mismo tiempo que perdían peso, en ocasiones incluso, esta mejoría se iniciaba antes de la perdida de peso. Estos efectos a largo plazo no habían sido bien estudiados, no sabíamos cuantos de estos enfermos siguían libres de enfermedad a largo plazo.
En este artículo se estudiaron 217 pacientes intervenidos mediante diferentes técnicas entre 2004 y 2007,  con un seguimiento de al menos 5años. Se consideró curación cuando la hemoglobina glicosilada (HbA1c) era menor de 6% y la glucosa en ayunas inferior a 100mg/dl  y los medicamentos se habían suspendido, se habló de remisión parcial cuando la HbA1c se encuentrara con valores inferiores a 7%. Asimismo se evaluaron las diferentes comorbilidades asociadas.

En el estudio se compararon diferentes técnicas en cirugía laparoscópica; banda gástrica, manga gástrica (sleeve) y bypass gástrico.

En este comentario nosotros nos ocuparemos de la técnica que ofrece mejores resultados sobre la diabetes que es el Bypass gástrico, además de ser la más utilizada y el patrón en cirugía bariatrica. Trataron mediante este procedimiento a 162 pacientes que presentaban un IMC medio de 48,8 (+/-7,6) con una HbA1c media de 7,6; de los 162 pacientes, un 29% (47) se inyectaban insulina y un 95% (154) tomaban uno o mas fármacos antidiabéticos.

Se realizó un seguimiento medio de 6años, durante los cuales se fueron evaluando una serie de parametros.

Se apreció que a corto termino (1año) había una remisión completa de la DM en un 52%, una remisión parcial  en un 19% y una mejoría de los parametros en un 28% pudiendo decir que en un 99% se producía una clara mejoría de la DM. Esto supuso que una gran parte de ellos pudiera dejar la medicación, e impidió al mismo tiempo la aparición de las complicaciones derivadas de la Diabetes (infartos, nefropatias, retinopatias, vasculopatías…).

Cuando analizaron los resultados a largo término (>5años), estos siguieron siendo significativamente buenos aunque se apreció una leve disminución de los porcentajes de curación. Obtuvieron un 31% de remisión completa, un 30% de remisión parcial y un 31% de mejoría, así pues observaron que la tasa de mejoría de la DM mantuvo valores muy aceptables en el tiempo en un 91% de pacientes. Otra vez sin olvidar la no aparición de las graves complicaciones consecuencia de una DM mal controlada.

Así pues concluyen que la cirugía bariátrica induce una significativa y sostenible remisión de la Diabetes Mellitus y de sus complicaciones en el tiempo en pacientes con obesidad mórbida. Son estos, resultados alentadores que deben hacernos reflexionar sobre la capacidad de la cirugía a la hora de tratar la Diabetes en pacientes no obesos. Hace ya algun tiempo se puso en marcha en nuestro centro la cirugia de la diabetes en pacientes no obesos. Por el momento los resultados a corto plazo de cirugías de la diabetes en pacientes no obesos ofrecen resultados alentadores y garantias suficientes para seguir realizandolas. Deberán realizarse más estudios en el futuro, en pacientes diabéticos no obsesos, para comprobar que dichos efectos se mantienen en el trascurso del tiempo.

Dr. Carlos Ballesta
Director Médico CLB

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Colonoscopia Virtual

Con objeto de ofrecer a nuestros pacientes cada vez pruebas más específicas y menos agresivas, en el protocolo de estudio de los pacientes diabéticos y en los chequeos, hemos incluido la colonoscopia virtual, de la que pasamos a exponer sus indicaciones y ventajas, a la vez que agradecemos al Dr. M. Escobar su información y apoyo en este proyecto.

La colonoscopia virtual, también llamada Colonografía por TC, es una gran técnica para la evaluación de pacientes afectos de cáncer de colon o recto, así como pacientes con riesgo de padecerlo.

El 70% de los cánceres de colon y recto (intestino grueso) se originan a partir de pólipos. Si se realiza un diagnóstico precoz de dichos pólipos, la supervivencia de este tipo de cáncer se eleva hasta el 80%.

Según las Guías de Práctica Clínica de la American Cancer Society y el American College of Radiology, la colonoscopia virtual, realizada cada 5 años, es una de las herramientas idóneas para la detección precoz del cáncer colorrectal en pacientes asintomáticos mayores de 50 años.

Por tal motivo, disponiendo de la tecnología más avanzada para la realización de estudios de colonoscopia virtual, hemos incluido esta prueba dentro del chequeo médico de nuestros pacientes:

  • Equipo de TC Multidetector de 64 coronas Philips Brilliance
  • Estación de trabajo y software de TeraRecon, para reconstrucción en 3D y navegación virtual por el interior de la luz colónica. Se trata del software más avanzado a nivel mundial para la interpretación de estos estudios.

Las indicaciones de los estudios de colonoscopia virtual son las siguientes:

  • Detección precoz del cáncer colorrectal en pacientes asintomáticos > 50 años.
  • Detección precoz del cáncer colorrectal en pacientes > 40 años con antecedentes familiares de cáncer colorrectal o factores de riesgo para padecerlo (poliposis familiares)
  • Pacientes que han sido sometidos a una colonoscopia convencional y ésta ha resultado incompleta.
  • Pacientes en los que está contraindicada una colonoscopia convencional.
  • Pacientes que no desean someterse a la colonoscopia convencional.
  • Estadiaje de pacientes afectos de un cáncer colorrectal.
  • Seguimiento de pacientes que han sido tratados de cáncer colorrectal.

Dentro de las ventajas de la colonoscopia virtual respecto a la colonoscopia convencional, cabe citar:

  • La preparación para colonoscopia virtual, a diferencia de la colonoscopia convencional, no precisa de laxantes. El paciente tan sólo debe realizar una dieta baja en fibras los días previos a la exploración, por lo que se evitan las importantes molestias provocadas por los preparados evacuantes.
  • El riesgo de perforación colónica es prácticamente inexistente en la colonoscopia virtual.
  • La colonoscopia virtual permite una valoración del resto de estructuras abdominales extracolónicas, por lo que, en la misma exploración, se puede detectar posible patología de otros órganos vitales (hígado, vesícula, páncreas, riñones, útero, ovarios, etc.).
  • La colonoscopia virtual no precisa de sedación (anestesia) del paciente, dado que es una exploración bien tolerada.
  • El riesgo de sangrado en la colonoscopia virtual no existe.
  • La colonoscopia virtual precisa de la insuflación de aire en colon a través de una sonda rectal, lo que provoca un ligero disconfort abdominal. No obstante, no requiere la introducción de ningún otro elemento en el interior del intestino grueso.

Algunas imágenes de ejemplo de colonoscopia virtual:

colonoscopia virtual en el tratamiento de cáncer de colon

imagen de una colonoscopia virtual

imagen de colonoscopia virtual

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Estilo de vida saludable para evitar el cáncer de colon

El cáncer de colon es, hoy por hoy, el segundo cáncer más frecuente en España y ha aumentado su incidencia en las últimas décadas.  En nuestro país se cobra 11000 vidas cada año. Los estudios realizados al respecto indican que la mayor parte de los condicionantes que aumentan el riesgo de padecer cáncer de colon son evitables.  Ya hablamos en otro artículo en este blog sobre el cáncer de cólon, sus síntomas y las pruebas a realizar en caso de dudas o de antecedentes familiares. Contra la genética no podemos luchar, contra el resto sí.

La correcta alimentación para evitar el cáncer de colon

En conjunto debemos mantener una vida equilibrada y saludable en la que no debe faltar además de una buena alimentación, el realizar ejercicio físico y tener un buen descanso nocturno, así como evitar el tabaco y el exceso de alcohol. Estos elementos son importantes para preservar la salud y prevenir enfermedades.

Los alimentos recorren un largo camino hasta formarse el bolo fecal. En este largo trayecto, a grandes rasgos, se absorben los nutrientes, se procesan las grasas y se absorbe el agua y se eliminan residuos. Se considera un hábito deposicional normal acudir al baño desde una vez cada tres días hasta tres veces al dia, y es algo muy dependiente de cada persona. Ahora bien este habito debe ser regular en el tiempo,  y muchas personas tienen dificultad para mantenerlo estable.

En este artículo citaremos algunos aspectos de la vida, además de los alimentos, necesarios para tener un colon saludable.

Agua: es un factor fundamental para la salud del colon, puesto que  facilita un adecuado tránsito intestinal, siendo absorbida, en parte, en el colon hasta formarse finalmente el bolo fecal (debe ingerirse un mínimo de 1,5l al dia)

Fibra: es también fundamental puesto que ayuda a formar un bolo fecal consistente. Ademas tiene un papel protector sobre la pared del colon, disminuyendo la incidencia de cáncer de colon. La fibra la encontramos fundamentalmente en las verduras, frutas, alimentos integrales, cereales, frutos secos, semillas… Deberíamos comer mínimo 30gr de fibra al día.

Cuidado con las grasas: se sabe que las dietas ricas en grasas contribuyen a la aparición de cáncer de colon. En este sentido se sabe que las peores grasas son las saturadas. Citamos los alimentos más ricos en grasas saturadas, que deben evitarse o consumirse con moderación: carne de cerdo y todos los embutidos que produce, carnes rojas, leche entera, quesos maduros,  yema de huevo, crustáceos, los dulces en general, pasteles, tartas, etc. Alimentos que además promueven el colesterol y las enfermedades cardiovasculares.

Incrementar la ingesta de pescado: los estudios demuestran que consumir alrededor de 80gr diarios de pescado reduce el riesgo de cáncer de colon en un 31%. Éste debe consumirse no en forma de fritura, sino cocido al horno, a la plancha o a la cacerola.

Papel protector de la vitamina D: ha sido descrito en uno de los últimos trabajos sobre le tema.  Parece ser que el Calcio y la vitamina D tienen un gran potencial preventivo. Por tanto una dieta rica en lácteos y 15 minutos de sol al día nos aportan las cantidades idóneas. Si por alguna causa uno no puede exponerse al sol, la vitamina D se asimila tomando sardinas, arenques, salmón, atún, hígado, leche, yema de huevo.

Además de esto, parece que el LICOPENO, un antioxidante que contienen los tomates y que les da el color rojo, protege asimismo de la aparición de pólipos colorrectales.

Actividad física: promueve el vaciamiento gástrico y la motilidad colónica. No hace falta ser deportista de élite, con una caminata de unos 30-45min unas tres veces por semana tenemos suficiente para favorecer un buen funcionamiento de nuestro organismo a todos los niveles.

Evitar el consum de tabaco y el exceso de alcohol: el tabaco esta en íntima relación con el cáncer de pulmón, pues sucede lo mismo con el cáncer colorrectal así como la producción de pólipos potencialmente malignos. Lo mismo sucede con el exceso de alcohol. Consumir más de una bebida alcohólica al día, por término medio ya aumenta el cáncer de colon, esto es bastante menos de lo que uno suele considerar como un consumo normal diario.

Así pues, en el cáncer de colon no podemos incidir si tenemos una predisposición genética mas que realizando una buena prevención y un control periódico de la patología. Como acabamos de describir, cada persona debe tomar conciencia y poner en marcha todas estas conductas saludables y mantenerlas en el tiempo. No sólo reducirán la probabilidad de desarrollar cáncer de colon, sino que evitarán otra serie de patologías que disminuyen la calidad de vida de las personas.

Dr. A. Hugué
Cirujano Adjunto Centro Laparoscópico Dr. Ballesta (CLB).

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Riesgos de la cirugía del cancer de recto

El tratamiento principal para los cánceres de recto es la cirugía del cancer de recto. El objetivo de la cirugía es resecar la porción de recto que contiene el tumor,  así como tener unos márgenes libres de enfermedad que permitan reducir la probabilidad de recidiva local y a distancia (metástasis). La cirugía del cáncer de recto es más compleja que la del colon en todos los aspectos. Un buen estudio de extensión es lo primero que se debe realizar antes de enfocar el mejor tratamiento. Una vez decidido el tratamiento quirúrgico la ecografía endorrectal o la resonancia magnética servirán para valorar la invasión local del tumor así como de las estructuras vecinas. Como en todas las cirugías, el conocimiento de la anatomía de la región es fundamental. En el caso del recto su desconocimiento puede conllevar serias complicaciones, e incluso el fallecimiento del paciente.

cancer de colon

La cirugía del cancer de recto puede llevarse a cabo mediante la cirugía laparoscópica, garantizando los mismos resultados que con la cirugía abierta, con menos complicaciones, menos dolor postoperatorio y menos días de estancia hospitalaria.

Por desgracia la cirugía comporta en todos los casos riesgo de complicaciones. Cuando la cirugía es compleja estos riesgos aumentan, por eso es importante ponerse en manos de un buen equipo quirúrgico.

Debe saber que si la tumoración del recto está cercana al ano (menos de 2cm), la anastomosis (unión) del colon con el ano es más compleja y en ocasiones se acaba realizando una colostomía (ano contranatura) que en este caso es definitivo. En otras ocasiones se realiza una ileostomía (parte final del intestino delgado en bolsa) para proteger la anastomosis durante un tiempo. En este caso es temporal (unos 2-3meses), reponiéndose nuevamente el tránsito intestinal a la normalidad

En cuanto a los riesgos de la cirugía, tenemos como poco graves y más frecuentes la infección o sangrado de la herida, las infecciones respiratorias o urinarias, la retención aguda de orina, la flebitis que son complicaciones derivadas de toda cirugía mayor.

Si hablamos de los riesgos de la cirugía rectal propiamente dicha podemos dividirlos en inmediatos y tardíos. A continuación citamos las complicaciones  de la cirugía del cancer de recto:

1- La dehiscencia o fuga anastomótica sucede cuando los puntos de unión del colon se abren. Esto sucede entre un 2-6% de pacientes. Es la complicación más temida, que puede llevar a la muerte del paciente, y debe tratarse con prontitud. En muchas ocasiones es necesaria la reintervención quirúrgica.

2- La hemorragia es otra complicación temida. En esta cirugía es poco frecuente (1%) y suele resolverse espontáneamente aunque en ocasiones requiera realizar alguna prueba diagnóstica y excepcionalmente transfusión de sangre.

3- El absceso intraabdominal es otra complicación que se produce en el postoperatorio inmediato, normalmente se resuelve con tratamiento antibiótico endovenoso.

4- La suboclusión intestinal inmediata puede ser debida a un edema de  la anastomosis en cuyo caso se resuelve espontáneamente. Cuando se produce una oclusión de forma tardía, después de un tiempo de la cirugía, puede ser debido a “cicatrices” internas que bloquean los intestinos. En este caso puede ser necesario una reintervención para solucionar el problema.

5- La lesión de los uréteres, que son los conductos que llevan la orina desde los riñones a la vejiga, puede suceder durante el acto quirúrgico. Para prevenirla  lo mejor es, a parte de tener un conocimiento preciso de la anatomía, realizar una cuidadosa disección. Este tipo de lesiones suele suceder en tumores localmente avanzados que invaden estructuras vecinas. Por suerte no es una complicación frecuente y si se percibe durante la cirugía su reparación no es dificultosa.

6- La lesión de la vejiga urinaria es más frecuente puesto que está en estrecha relación anatómica con el recto y sigma. La reparación de la misma no presenta dificultad puesto que con una sutura de la misma tenemos el problema resuelto, y la colocación de una sonda vesical durante dos semanas garantiza el resultado. Otro tema es la lesión del plexo nervioso que inerva la vejiga o lesión del nervio del esfínter uretral quedando una vejiga neurógena que requiere sondaje vesical prolongado así como una urgencia miccional o una incontinencia urinaria. Esta última afecta sobre un 10-20% de pacientes, y tiene difícil solución.

7- La incontinencia fecal también puede ser una complicación postquirúrgica, ésta está en intima relación con la altura del tumor, cuanto más cerca del ano esté más probabilidad tenemos de sufrir incontinencia.

8- La disfunción sexual se produce al seccionar los plexos nerviosos responsables de la función sexual durante el acto quirúrgico, que están en íntima relación con el mesorrecto. Esta disfunción sucede en un 10% de los pacientes y nuevamente, el conocimiento y la pericia del cirujano juegan un papel importante.

9- La estenosis de la sutura en la anastomosis puede ocurrir desde varias semanas a varios años después de la cirugía. Lo primero que habrá que valorar es que no haya una recidiva del tumor, esto se realizará mediante una fibrocolonoscopia que al mismo tiempo servirá de tratamiento realizándose dilataciones de la zona estenosada.

10- La hernia incisional o eventración por el punto donde se extrajo el tumor puede presentarse al igual que en todas las cirugías abdominales y se trata mediante una intervención y colocación de una malla para evitar nuevas recidivas.

11- La recurrencia tumoral puede ocurrir en cualquier momento después de la intervención, aunque disminuye el porcentaje si se realiza una buena cirugía oncológica. Por eso debemos estar siempre pendientes y realizar un estricto seguimiento de la enfermedad con las pertinentes pruebas diagnósticas.

Tratamiento del cancer de colon

Como hemos comentado anteriormente, la cirugía del cancer de recto no está exenta de riesgos. Se trata de una cirugía compleja por la situación y la anatomía de la región. Lo primero y más importante es realizar un buen diagnóstico de la patología y un estudio de la situación de la misma. En segundo lugar, y no menos importante, es ponerse en manos de un buen equipo quirúrgico especializado en el tema y con experiencia para reducir al máximo los riesgos que conlleva el procedimiento (puede ver videos en clb.es). En tercer y último lugar deberá realizar un estricto seguimiento postquirúrgico para evitar o tratar con prontitud las posibles complicaciones que surjan.

Dr. A. Hugué
Cirujano Adjunto CLB

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