Operación de obesidad en pacientes con problemas graves de corazón.

La obesidad constituye una de las causas más importantes para desarrollar la aparición de factores de riesgo cardiovascular y, consecuentemente, una patología cardíaca. Es por ello que se recomienda tratar la obesidad de la forma más precoz posible para evitar la aparición de daños irreversibles. (Infarto, fracaso cardíaco, etc…)

No obstante, existe un número importante de pacientes que deciden someterse a la cirugía de by-pass gástrico una vez ya han aparecido factores de riesgo cardiovascular (Diabetes Mellitus, Dislipemia, Hipertensión Arterial…), e incluso infarto de miocardio y patología cardíaca grave.

Este último grupo de pacientes suponen un reto para el equipo de Anestesiología, pero no una contraindicación total a la cirugía, máxime, teniendo en cuenta, que al tratar y erradicar la obesidad ayudaremos a mejorar el sistema cardiovascular.

Por tanto, los anestesiólogos que estén integrados en los equipos de cirugía bariátrica, deben tener una experiencia dilatada y continua en el manejo de los pacientes obesos. Así mismo, es más que recomendable, que dispongan de experiencia y conocimientos amplios y en el manejo anestésico de cirugía cardiaca, torácica y gran cirugía general, ya que dado el perfil pluripatológico de estos pacientes es básico contar con un perfecto manejo de las complicaciones hemodinámicas y respiratorias que se puedan dar en estos pacientes.

Contar con un equipo quirúrgico experimentado evitará gran número de complicaciones y reducirá al máximo el tiempo quirúrgico, y con ello, la posible iatrogenia asociada a los procedimientos anestésicos.

De forma breve y resumida presentaremos un caso clínico que ejemplifica lo anteriormente expuesto.

Datos antropométricos:

Paciente mujer de 62 años de edad con obesidad mórbida de distribución losángica, sometida a by-pass gástrico y colecistectomía por laparoscopia.

Talla 1.49 m, Peso 90.8 kg, IMC 40.9 kg/m2

Coronariografía: Dominancia derecha. By-pass de Arteria Mamaria Izquierda a Arteria Descendente Anterior permeable sin lesiones significativas. Tronco sin lesiones. Arteria Descendente Anterior con lesión proximal significativa. STENT en tercio medio permeable sin reestenosis significativa. Lesión significativa a nivel de bifurcación de la 2ª Arteria Diagonal. Flujo competitivo distal. Arteria Circunfleja no dominante, sin lesiones significativas. STENT sobre la Arteria 1ª Oblicua Marginal permeable sin reestenosis significativa. Arteria Coronaria Derecha Dominante, sin lesiones.

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Situación Global Prequirúrgica:

Paciente con Factores de Riesgo Cardiovascular: Obesidad Mórbida, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus tipo 2, Dislipemia y exfumadora.

De forma resumida y haciendo hincapié en las patologías más graves, nos encontramos ante una paciente con múltiples factores de riesgo cardiovascular y patología cardiaca isquémica, asociado todo ello a patología respiratoria, entre otras, que le confieren un riesgo anestésico ASA III/IV. (Tres STENT y by-pass aorto-coronario)

ECO-cardiograma-Doppler Transtorácico 2014: Ventrículo Izquierdo no dilatado pero con hipertrofia septal leve, Hipocinesia septal y anterior. Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo 62%. Dilatación moderada de Aurícula Izquierda. Insuficiencia Mitral ligera. Insuficiencia Tricuspídea ligera sin hipertensión pulmonar. Contractilidad del Ventrículo Derecho conservada (TAPSE 23 mm). Resumiendo para el no iniciado, un corazón grave, muy tocado y con riesgo altísimo.

Dado el gran beneficio que le supondría a la paciente disminuir de peso y contando con un equipo quirúrgico experimentado, se decide asumir el riesgo anestésico que supone para la paciente enfrentarse a la cirugía de By-pass gástrico.

Abordaje Anestesiológico:

Tras valorar exhaustivamente la información preoperatorio se estudió meticulosamente el plan anestésico.

Al llegar la paciente a quirófano se le monitorizó con Pulsioxímetro, Electrocardiograma y Presión Arterial no invasiva. A continuación se premedicó con ansiolíticos endovenosos y se le colocaron gafas nasales conectadas a una fuente de oxígeno. Tras comprobar que las constantes eran correctas se procedió, bajo anestesia local, a la cateterización de la Arteria Radial mediante sonda ecográfica para monitorización de la presión arterial continua invasiva. A su vez, esta señal de presión arterial continua invasiva se conectó a un monitor hemodinámico (MostCare Vygon®) que permitió conocer en todo momento parámetros hemodinámicos indirectos como el Gasto Cardiaco, Índice Cardiaco, Variación del Volumen (control absoluto por monitorización del paciente)

La cirugía de by-pass gástrico y colecistectomía por laparoscopia transcurrió sin incidencias y se llevó a cabo en tan solo 105 minutos. La paciente se mantuvo en todo momento hemodinámicamente estable y con monitorización continua.

Al final el procedimiento se revirtió el bloqueo neuromuscular con Sugammadex, se extubó a la paciente en quirófano, quien desde un inicio se mostró consciente, orientada, sin dolor ni nauseas. (Resultado del perfecto control anestesiólogo y rapidez quirúrgica)

Se trasladó a la Unidad de Reanimación, donde permaneció 5 horas sin registrarse ninguna incidencia, y de allí fue altada a planta donde estuvo ingresada un total de 4 días y 3 noches, evolucionando con normalidad.

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Conclusiones:

Cada vez son más los pacientes con cardiopatía severa que por obesidad mórbida se someten a cirugía de by-pass gástrico por el gran beneficio que les revierte en su patología de base (la cardiopatía severa). La gravedad y riesgo anestésico de estos pacientes no debe ser motivo de contraindicación de esta técnica. Pero si que será mandatorio trabajar con un equipo quirúrgico y anestesiólogos experimentados para lograr resultados satisfactorios sin poner en peligro la seguridad del paciente

Dr. Santiago Montesinos
Anestesiólogo

 

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Plicatura Gástrica. Su fracaso y su conversión a by-pass gástrico por laparoscopia.

¿Qué es la Plicatura Gástrica?

La Plicatura Gástrica es una técnica restrictiva para el tratamiento de la obesidad introducida por Tretbar y colaboradores en 1976 (por cirugía abierta) y empezó a realizarse por abordaje laparoscópico a partir del 2007 (Talebpour y Amoli). No obstante, su popularidad se incrementó hace una década, al ser técnicamente sencilla de realizar y no requerir de los costos de las suturas mecánicas comparado con otras técnicas restrictivas como la Gastrectomía vertical, que si presentaba estos inconvenientes. Se planteó como alternativa a la gastrectomía vertical en los países de economías emergentes.

¿Qué datos conocemos sobre esta técnica?
En el Octubre del 2012, Tamer N y coloboradores, publicaron en la revista Obesity Surgery una revisión sistemática sobre Plicatura Gástrica como tratamiento a la Obesidad Mórbida. Hasta la fecha eran múltiples los trabajos publicados referentes al tema (169), pero para el estudio tan solo se utilizaron 7 artículos, ya que eran los que parecían tener más rigor científico y reunían mayor información para evaluar los resultados. Se analizaron 307 pacientes, el tiempo medio fue (40 -150 minutos) y la pérdida del exceso de peso corporal a los 3 años fue del 57%. (Uno de cada dos pacientes reganaba el peso perdido) A los cinco años todos habían recuperado el peso inicial.

Entre los inconvenientes de la Plicatura Gástrica, además de su poca efectividad a medio y largo plazo, están algunas de la complicaciones del postoperatorio como nauseas y vómitos, que ocurren durante la primera y segunda semana, como consecuencia de la obstrucción al paso de los alimentos al estómago plicado que se inflama. Estos síntomas suelen ser tratados con antiemeticos procineticos o esteroides .

¿Porque la cirugia de conversión a by-pass gástrico?

Presentamos el vídeo de la cirugía de conversión que se realizó en el Centro Laparoscópico Dr. Ballesta por reganancia de peso. La paciente de 56 años tenía antecedentes de colocación de balón intragástrico en 2010, con reganancia de todo el peso perdido a la retirada del mismo. En el 2012 se le realizó una Plicatura Gástrica por laparoscopia, consiguiendo una perdida de 12 kg, sin embargo recuperó la totalidad del peso perdido al poco tiempo.
Cuando acude a nuestro centro para la cirugía de conversión a by-pass, su peso es de 90 kg, (IMC 36 Kg/m2) con varias comorbilidades: hipertensión arterial, SAOS (síndrome de apnea obstructiva del sueño), y esteatosis hepática. A los 6 meses de haberle realizado el by-pass, pesa 64,8 Kg y tiene un IMC de 26, habiendo desaparecido las comorbilidades.

El video muestra la conversión de la Plicatura Gástrica a by-pass gástrico por laparoscopia (técnica mixta: cirugía restrictiva y malabsortiva). Pudiendo observarse que cuando insuflamos el estómago con aire está intacta la capacidad gástrica (causa del fracaso de la plicatura). Se muestran además los pasos fundamentales del by- pass, la formación del nuevo estómago (reservorio), la creación de la anastomosis entre intestinos y la anastomosis del nuevo estómago con el yeyuno (asa alimentaria de 250 cm).
El procedimiento finaliza con la comprobación de la estanqueidad de las suturas utilizando azul de metileno, la comprobación de la correcta hemostasia y la colocación de drenajes. La paciente es dada de alta al tercer día sin complicaciones.

Dr. Arnulfo F Fernández
CLB

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CIRUGÍA DE LA OBESIDAD: Las diez preguntas antes de entrar a un quirófano.

La cirugía de la obesidad es una operación que cada vez se realiza con más frecuencia en los países desarrollados. Siendo múltiples y variadas las técnicas y procedimientos empleados para controlar la obesidad. Esto ha comportado una gran confusión en las personas que han decidido operarse, por lo que es bueno hacerse diez preguntas que ha de tener claras antes de entrar a quirófano y que su cirujano debe ayudar a esclarecer

En nuestra web de la clinica, Centro laparoscópico Dr. Ballesta encontrará todas las respuestas,

http://www.clb.es/enfermedades/obesidad-morbida

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Acalasia cuando operar y qué hacer

El pasado 6 de agosto de 2014 escribíamos sobre la persistencia de la disfagia después de la operación (cardiomiotomía) para tratar la acalasia. Hace unos días nos consultaban por e-mail sobre el riesgo de neumonía y necesidad de reoperar a estos pacientes diez años después de la cirugía. En otro correo reciente, a la paciente se le aconseja esperar para operarse, aún presentando acalasia de segundo grado desde hace cuatro años y teniendo disfagia hasta cuándo come purés.

Hace 48 horas operamos una acalasia grado dos (la paciente ya ha sido dada de alta) que nos permitirá responder a esta confusión de dudas y preguntas creadas a los pacientes desde diferentes hospitales españoles.

En primer lugar el diagnóstico de acalasia es fácil. Se realiza mediante manometría y el grado de la acalasia también está condicionado por el diámetro del esófago y motilidad (capacidad para contraerse)

El tratamiento hoy es indiscutible: Cardiomiotomía de Heller por laparoscopia, asociada a un mecanismo antirreflujo (desde el año 1992 venimos realizando este procedimiento por laparoscopia)

Dejamos unas imágenes que permiten entender lo que decimos.

¿En qué consiste esta operación?

En seccionar las fibras longitudinales y circulares del esófago distal y cardias (esfínter esofágico inferior) en una longitud mínima de 4 cm, dejando la mucosa expuesta y limpia.

Es una operación de gran precisión, pues mientras las fibras musculares longitudinales se seccionan fácilmente y sin mucho riesgo, para seccionar las fibras circulares y no perforar la mucosa, hay que ser muy preciso y tener una gran capacidad técnica.

La perforación de la mucosa puede ser grave y dar al traste con la cirugía, incluso con la vida del paciente si no se detecta (esta es la razón por la que muchos cirujanos son reacios a operar)

Si no se opera al paciente ¿qué se puede hacer para qué pueda comer?

Se han planteado históricamente varias opciones de dilatación mecánica y/o neumática del esfínter esofágico inferior (sería desgarrar sus fibras para que el esfínter no funcione) y así puedan pasar los alimentos al quedar siempre abierta la entrada del estómago.

El riesgo es dilatar poco y que no sea efectivo, o demasiado, y que perfore el esófago. Personalmente, he tenido que operar de urgencia un caso de estos, que por fortuna evolucionó bien.

Ante el riesgo del procedimiento anterior, se inició la infiltración endoscópica de toxina botulínica. Se trata de infiltrarla al esófago inferior para que al quedar rígido permanezca abierto. Es el mismo procedimiento del bótox facial que utilizan los plásticos, pero también ha fracasado, en la intención de tratar la enfermedad haciendo más difícil después la cirugía.

También he tenido ocasión de operar acalasias que habían sido infiltradas con toxina botulínica.

La tercera pregunta es entonces ¿Por qué hay que operar otra vez después de haberse sometido ya a cirugía?

Cuando hay que reoperar una acalasia, la cirugía efectivamente es más compleja. Esto ocurre por qué la primera cirugía fue incompleta en longitud o profundidad; o durante la intervención surgió algún problema (perforación de mucosa) que hizo que la cirugía no se desarrollara con normalidad.

De los casi doscientos cincuenta pacientes que hemos operado el equipo de Centro Laparoscópico, desde que iniciamos la cirugía, en más del 95% el resultado ha sido exitoso en el tiempo.

En conclusión:

El mejor tratamiento de la acalasia es la cirugía por laparoscopia.

La intervención a realizar es la Cardiomiotomía asociada a funduplicatura

Los estudios para el diagnóstico de la acalasia son precisos y suficientes.

La aparición de recidivas (fracaso de la operación) está ligada a la técnica operatoria. Para disminuir ese riesgo es aconsejable realizar endoscopia intraoperatoria para asegurarnos por tras iluminación que se ha cortado todas las fibras circulares sin perforar la mucosa (ver fotos)

 

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1-Sección de fibras longitudinales                   2-Sección de fibras circulares y exposición                                                                                             limpia de la mucosa

 

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3-Comprobación por transiluminación endoscópica que la sección de las fibras es completa y correcta

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4-Mecanismo antirreflujo (Toupet) que mantiene abierta la Cardiotomía e impide el reflujo al esófago

 

 

 

 

 

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NUEVOS PROYECTOS

Iniciamos el año 2015 con grandes ilusiones y proyectos que queremos compartir con los seguidores del blog que ha alcanzado la cifra de 840.000 visitas. Un número importante que nos obliga a dar una información cada día más amplia y rigurosa.

Las redes sociales, cada vez más dinámicas e informales han entrado en el campo de la medicina y cirugía; entre ellas Facebook, que permiten una comunicación más fluida y personal. Este año, aun manteniendo la estructura del blog, comentaremos e informaremos de noticias más cortas en Facebook, haciendo más ágil y breve la información.

Por otra parte, este año 2015, empezamos a trabajar en Madrid, en Clínica Ruber Internacional que nos ha acogido con grandes proyectos e ilusión. Los despachos nuevos, donde está nuestra consulta, están listos y equipados para desde hoy poder atender a nuestros pacientes y amigos, así como todos aquellos que confíen en nosotros.

El equipo de Centro Laparoscópico Dr. Ballesta les desea lo mejor para este año laboral que hoy empezamos y que se presenta con grandes expectativas de trabajo para todos, con un inicio de año que supera los tres últimos ejercicios; motivo por el cual agradecemos a todos los seguidores la confianza depositada en nosotros.

Os dejamos algunas fotos de la firma de acuerdo con Madrid así como del equipo de Barcelona.

Carlos Ballesta López

Director CLB

 

 

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