Cirugía del cáncer de esófago

Hace unos días, leía un anuncio de cierre por vacaciones de un establecimiento. Rezaba el siguiente texto “Cerramos del  1 al 15. No voy de vacaciones, voy con mi mujer” Y algo así me ha ocurrido a mí durante estas vacaciones, que podría resumir diciendo “Cerramos del 11 al 25 de agosto, solo urgencias”; pues el sábado 16 de agosto, operamos  en el Centro de Granada a una paciente de nacionalidad inglesa, residente en Málaga,  afecta de cáncer de esófago y que estaba preocupada por su enfermedad y por cuando podríamos realizarle la cirugía.

El cáncer de esófago es uno de los que peor pronóstico médico tiene. Los resultados y el pronóstico son tanto mejores cuanto antes se diagnostique y opere quien lo padece.

Es una cirugía que clásicamente y en la mayoría de los hospitales  en la actualidad, se realiza abriendo el abdomen, el tórax y el cuello. Es una cirugía difícil y compleja, que precisa de transfusiones, UCI, presenta muchas complicaciones y por término medio, los enfermos operados se pasan entre veinte días y un mes ingresados.

Nosotros realizamos la cirugía por mediastinoscopia.  Mediante cinco pequeños puntos en el abdomen, preparamos el estómago, abrimos el mediastino y limpiamos el cáncer de esófago y los ganglios por donde puede extenderse; subiendo el estómago al cuello, a través del cual mediante una pequeña incisión (tal y como pueden ver en la foto), se extrajo todo lo limpiado, esófago incluido y se realizó la anastomosis (empalme) para que 72 horas después, la paciente pudiera comer.

La cirugía realizada por el equipo de Centro Laparoscópico Dr. Ballesta en Granada, duró cuatro horas. La paciente salió del quirófano hablando y se marchó de alta a los cinco días de la cirugía.

Cáncer de esófago

¿Cómo puede haber tanta diferencia entre una cirugía laparoscópica y otra abierta?
Muy simple, la forma de realizarla; ya que la cirugía es la misma, con una u otra técnica.

La cirugía laparoscópica tiene las siguientes ventajas:
Al no abrir el tórax y abdomen, el dolor, riesgo de infecciones de heridas, infecciones respiratorias, son menores o no existen.

Al realizar la operación con lentes de aumento (laparoscopio) los vasos y estructuras se ven con más precisión y el riesgo de hemorragias y necesidad de transfusión disminuye. Las anastomosis son más precisas y el riesgo de fístulas es menor.

Pero lo más importante es que al no destruir tejidos ni ser un procedimiento agresivo, no altera la inmunidad, por lo que los tratamientos complementarios de quimio-radio, se pueden aplicar antes.

Como inconveniente, hay que decir que es una cirugía difícil de hacer y solo al alcance de equipos especializados y con mucha experiencia. De lo contrario puede ser una cirugía de alto riesgo (Es como si una persona no preparada se pone a conducir un coche de Fórmula 1)

Podemos concluir, “No estaba de vacaciones, estaba operando

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Una entrevista para el verano

“La innovación médico sanitaria en España, por Ana Arcalís”

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¡Felices vacaciones a todos!
Volvemos el 25 de agosto

Equipo Centro Laparoscópico Dr. Ballesta

 

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Acalasia: disfagia después de la cirugía

La cirugía de la acalasia, es un procedimiento estandarizado desde hace décadas y con excelentes resultados; que en los equipos con experiencia superan el 90% de éxito. No obstante, los casos que no evolucionan según lo esperado, precisan de una serie de análisis especializados, que a petición de algunas consultas que nos han realizado en el blog, vamos a explicar.

La causa más grave después de la cirugía es la persistencia de la disfagia (o dificultad para tragar) Analicemos porque se produce:
Lo más común, si el enfermo ha sido estudiado correctamente antes de la cirugía, es una operación incompleta. No se cortaron en su totalidad las fibras del esfínter esofágico inferior hipertónico, responsable de la disfagia postoperatoria.

Es importante revisar la video-grabación (si se hizo la cirugía por laparoscopia) para ver si pasó algún detalle desapercibido, que nos pueda orientar en el diagnóstico y justificase la disfagia.

Se revisarán las pruebas pre-operatorias; con especial atención al grado de clasificación de la acalasia y a  la manometría esofágica.

Los grados III y IV de acalasia suelen ir unidos a trastorno motor por la propia enfermedad, lo que se traduce por disfagia y que persistirá durante meses, incluso años, aun habiendo realizado una cirugía correcta y estando totalmente seccionado el esfínter esofágico inferior (EEI)

Ante la presencia de disfagia (dificultad para tragar) o persistencia de la misma después de la cirugía, hay una serie de pruebas que nos indicarán la causa de la disfagia, al tiempo que nos orientan como solucionar el problema. Las pruebas son las siguientes:

  • Manometría esofágica: Nos indicará el grado de motilidad del esófago y si existe algún trastorno motor que pueda ser responsable de la acalasia.
  • Esofago-gastroscopia: Nos permitirá visualizar la mucosa esofágica y estómago, valorando la facilidad o no, de paso a través del cardias y comprobar si están cortadas todas las fibras del esfínter (EEI. Permitirá valorar la existencia de esofagitis, así como de otros problemas (estenosis, etc..) y el tipo de funduplicatura o mecanismo antirreflujo que se realizó durante la cirugía.

El contraste baritado esófago-gástrico puede confundir más que aclarar en los casos de disfagia. Por lo que no lo recomendamos como prueba diagnóstica de disfagia postoperatoria.

Con todo lo anterior tendremos el diagnóstico o causa de la disfagia (dificultad para tragar) y podremos establecer el tratamiento adecuado para cada caso.

Les mostramos una operación de Acalasia.

 

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Informe pericial de mala praxis en el POSE

He recibido la solicitud de un abogado de Madrid, el señor P.B. para realizarle un peritaje de mala praxis médica en el POSE (evidentemente ofreciéndome pagar por mi trabajo) Dado que no sería ético no hacerlo y tampoco quiero cobrar por ello, lo hago público en el blog y aquellos que lo deseen que lo utilicen.

En primer lugar, el POSE es una técnica restrictiva (pretende reducir la capacidad del estómago) y tiene como intención (al igual que el balón) achicar la luz gástrica, para que el paciente se sacie antes, coma menos y pierda peso.

Para valorar si este procedimiento es efectivo y consigue el resultado deseado sería necesario realizar pruebas de valoración de la capacidad gástrica, antes y después del POSE. La prueba específica y que aporta más datos es un tránsito esófago-gástrico que analiza el estómago y su distensión. Algo que los médicos saben, pero que conscientemente no realizan.

Los endoscopistas no hacen ninguna prueba, ni antes ni después del POSE, para demostrar que el objetivo de reducir el estómago se ha conseguido. Con una simple radiografía con contraste del estómago  antes y después del procedimiento, sería suficiente para demostrar que se ha reducido la capacidad del estómago y en qué porcentaje. Es un procedimiento simple, sin riesgo, y que se realiza en todos los servicios de radiodiagnóstico.

Si es tan simple e inocuo comprobar el resultado, ¿Por qué no lo hacen? Porque saben que no reducen el estómago y que pondría en evidencia el fracaso del tratamiento,  y están mintiéndole al paciente que acude a realizárselo. Si le dijeran la verdad, nadie se lo haría.

¿Y cómo se cubren para evitar posibles reclamaciones?
Añadiendo una dieta de 1200 calorías de por vida. Algo que también saben que el paciente no hará, pues es imposible mantener esa dieta en el tiempo, de ahí los efectos yo-yo de las mismas; y avalan la dieta con controles periódicos con un especialista en nutrición, teniendo el paciente que desplazarse en ocasiones cientos de kilómetros, para un control de dieta que podría hacerse en su localidad. Algo que evidentemente saben que en la mayoría de los casos, el paciente no hará.

De esta forma le culpan a él del fracaso del POSE, por no seguir la dieta.

¿Debería hacerse un estudio psicológico al paciente para ver si seguirá los seguimientos nutricionales?
Yo creo que sí, pero muy pocos lo hacen.

¿Debería realizarse un estudio de saciedad y vaciado gástrico, para ver qué respuesta tendrá el POSE?
Sí, antes y después del procedimiento.

¿Es ético pasar un enfermo por el quirófano para realizar un procedimiento POSE que puede poner en peligro la vida de la persona por las complicaciones graves que puede producir: perforación de estómago, hemorragias, lesiones de órganos como el bazo; que precisan complejas intervenciones de urgencia de extrema gravedad?
No.

Las complicaciones se reflejan en los comentarios publicados por los pacientes en el blog y que a nivel personal puedo certificar como ciertos.

Son varios los trabajos científicos publicados que demuestran la inefectividad del POSE. OBES SURG (2014) 24:422-423

Pero lo más grave y punible es que los endoscopistas conociéndolos, sigan realizando el procedimiento POSE y poniendo en peligro la vida de la persona que se lo realizan, para no conseguir nada

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Colelitiasis (Piedras en la vesícula) elementos para decidir cirugía.

La litiasis biliar o piedras en la vesícula, es una de las más frecuentes enfermedades que padece el ser humano; y por sus características puede producir las más graves complicaciones, muchas de las cuales conducen a la muerte del paciente.

También es cierto que algunos de los procedimientos que se utilizan para tratarla no son inocuos y tienen sus riesgos.

Por todo ello, intentaremos analizar aquí cuando se ha de operar una persona que  tiene piedras en la vesícula.

La primera pregunta que tiene que realizarse la persona que padece esta patología es: ¿Es suficiente la ecografía abdominal para diagnosticar las piedras de la vesícula?

La respuesta es SÍ. Constituye la prueba de primera elección ante la sospecha clínica de colelitiasis, pero no es suficiente para indicar la cirugía. Antes de operar es obligado realizar una analítica en la que la bilirrubina y las pruebas de función hepática nos permitirán conocer y sospechar el grado de inflamación de la vesícula biliar, hígado, páncreas y si existen también piedras en el colédoco o conducto de la bilis.

En este último caso, la realización de pruebas complementarias como la eco-endoscopia o la colangio –resonancia nos permitirán tener el diagnóstico preciso de localización de la litiasis biliar (piedras), tamaño, y características de las vías biliares, páncreas, hígado. Esto nos permitiría marcar la estrategia a seguir en caso de cirugía.

Las condiciones físicas, edad, etc..del paciente; la forma de realizar la cirugía, abierta o por laparoscopia; la localización de las piedras, indicarán si se ha de operar al paciente y cuando. Así como la estrategia a seguir por el cirujano.

Si la cirugía se realiza por laparoscopia y las piedras están localizadas en la vesícula, ante el diagnostico de colelitiasis, la oferta ha de ser la colecistectomía laparoscópica. Pues son mayores y peligrosos los riesgos de tener piedras en la vesícula que los de la propia cirugía laparoscópica.

Es obvio que se debe elegir siempre un equipo con experiencia en cirugía laparoscópica.

Problema distinto es cuando las piedras afectan al colédoco o al páncreas.

Aquí las opciones de tratamiento son muchas y variadas, y han de ser evaluadas en cada caso concreto y de forma individualizada. El TAC, la colangio-resonancia, eco-endoscopia y CPRE son procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se han de tener en cuenta en cada caso concreto, antes de indicar la cirugía y qué tipo de cirugía ha de realizarse.

La indicación de una o varias de estas pruebas con la laparoscopia, es la práctica que nosotros realizamos sistemáticamente.

En conclusión:
Ante una colelitiasis simple la opción de colecistectomía laparoscópica ha de ser la primera elección. Ante una coledocolitiasis se han de valorar las diferentes posibilidades existentes, especialmente la CPRE asociada a colecistectomía laparoscópica.

Ante una pancreatitis biliar, se ha de valorar la gravedad del páncreas antes de indicar la cirugía.

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