Enfermedades del tiroides, qué hacer y cómo actuar.

Son muchas y confusas las preguntas qué sobre enfermedades del tiroides nos realizan los seguidores del blog. Con objeto de aclarar esas dudas, hemos pedido al Dr. Juan Ybarra, endocrino de CLB que exponga unos conceptos básicos sobre esta patología.

Introducción

El tiroides es una glándula situada en la parte anterior del cuello. Tiene forma de pajarita y está formada por dos lóbulos unidos en su parte central por una porción más estrecha que se conoce como istmo.

Su principal función es la producción de las hormonas tiroideas, de las que existen dos tipos: Tiroxina (T4) y triiodotironina (T3).

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Cambios en el tamaño y la forma del tiroides

El aumento del tamaño del tiroides se llama bocio. Este bocio puede ser difuso o nodular (formado por uno o varios nódulos). Por lo tanto, existe el llamado bocio nodular o multinodular.

El ser humano es portador de múltiples nódulos en las glándulas de su cuerpo. Los nódulos tiroideos son relativamente frecuentes, especialmente en mujeres, como también lo son los nódulos en mamas, ovarios y glándulas suprarrenales. No es de extrañar que constituyan la causa más frecuente de consulta por temas relacionados con el tiroides. En su gran mayoría son de naturaleza benigna.

Pueden medir desde milímetros (nódulos infracentimétricos) hasta varios centímetros. A partir de un centímetro, ya pueden ser analizados mediante una punción, comunmente conocida como Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF). El resultado de la PAAF nos ayuda a saber si el nódulo es benigno o maligno. Si es benigno, el médico suele esperar y vigilar el posible crecimiento del nódulo. El método más exacto para valorar el crecimiento es la ecografía tiroidea.

Los síntomas de los nódulos son dolor local y, a veces, cambios en la voz o dificultad al tragar.

Tratamiento:

* Quirúrgico: para aquellos nódulos tiroideos mayores de 4 centímetros o menores, pero con crecimiento progresivo y que se sospecha que pueden ser malignos independientemente del tamaño. También se operan aquellos nódulos que aún siendo benignos provocan compresión de las estructuras vecinas: esófago, traquea, cuerdas vocales, provocando dificultad para tragar, respirar y cambios en la voz.

* Seguimiento con analítica y ecografía

Alteración del funcionamiento del tiroides:

La función del tiroides también puede verse alterada, acompañando o no a una alteración de forma.

El déficit del funcionamiento se llama hipotiroidismo y el exceso, hipertiroidismo.

Diagnóstico:

* Hipotiroidismo: se diagnostica mediante una analítica en la que destaca la TSH elevada y la T3 y T4 dentro del rango normal o bajas.

* Hipertiroidismo: se diagnostica mediante una analítica en la que destaca la TSH baja y la T3 y T4 dentro del rango normal o altas.

Síntomas:

* Hipotiroidismo: cansancio, piel seca, estreñimiento, somnolencia, voz grave, menstruación abundante, intolerancia al frío, hinchazón y aumento de peso.

* Hipertiroidismo: cansancio, temblores, palpitaciones, pérdida de peso, aumento de la sudoración, intolerancia al calor, ansiedad, nerviosismo

Pruebas utilizadas para estudiar el tiroides:

Analítica (sangre):

* Determinación de TSH (tirotropina), T4 libre, T3 total, T3 libre, anticuerpos anti-tiroideos (antiperoxidasa y antiroglobulina), tiroglobulina.

Ecografía de tiroides:

* Permite observar con definición la forma del tiroides y medir el tamaño de los nódulos

* Permite estudiar la cantidad de sangre (irrigación) y la forma en que llega a los nódulos

Gammagrafía de tiroides:

* Prueba perteneciente a la especialidad de medicina nuclear que consiste en administrar contraste endovenoso y observar la forma del tiroides según la cantidad de contraste que va captando. Hay dos tipos de contraste: tecnecio y yodo 131.

Otras:

* RX torax y TAC para el estudio de bocios que se extienden (descienden) hacia el tórax.

* PET para el estudio de restos tiroideos en pacientes diagnosticados de cáncer de tiroides.

* PAAF (punción aspiración con aguja fina)

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Cáncer de Tiroides:

Hay cuatro tipos de cáncer de tiroides:

* Papilar

* Folicular

* Medular

* Anaplásico
El cáncer papilar y el folicular se conocen como cáncer diferenciado de tiroides y se curan con mucha frecuencia.

El medular suele ser hereditario y su pronóstico es peor.

El anaplásico es el de peor pronóstico y suele presentarse en personas mayores.

Tratamiento:

* Quirúrgico: para aquellos nódulos tiroideos mayores de 4 centímetros o menores, pero con crecimiento progresivo y que se sospecha que pueden ser malignos independientemente del tamaño.

También se puede dar tratamiento quirúrgico a la tiroiditis (inflamación del tiroides) con hipertiroidismo (tipo enfermedad de Graves-Basedow) rebelde al tratamiento farmacológico.

* Radioyodo: tratamiento del hipertiroidismo (nódulo tóxico, enfermedad de Graves-Basedow), tratamiento para eliminar restos de tiroides en el cáncer diferenciado de tiroides.

* Farmacológico: hormona tiroidea (tiroxina) en el tratamiento sustitutivo del hipotiroidismo y fármacos que frenan la producción de hormona tiroidea (tipo neotomizol).

* Radioterapia externa: indicada en el carcinoma anaplásico del tiroides como tratamiento paliativo

Para el seguimiento del cáncer de tiroides se utilizan las siguientes pruebas, que sirven para detectar la presencia de restos tiroideos:

* Determinación de tiroglobulina en la analítica

* Ecografía de tiroides

* Rastreo corporal total con radioyodo

En el tratamiento de pacientes con carcinoma de tiroides la dosis empleada de tiroxina es más alta para mantener la TSH por debajo de 0,1. Se ha comprobado en los pacientes que no la mantienen una tasa de reaparición del cáncer superior a los que cumplen estrictamente las normas.

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Cirugía de la diabetes. Las preguntas que todo paciente debe hacerse antes de entrar a quirófano.

La cirugía de la diabetes, a pesar de que venimos realizándola desde hace casi una década y que las revistas científicas más prestigiosas del mundo la aconsejan como método para curar la diabetes tipo 2, todavía los médicos generales, endocrinos y demás personal sanitario que tratan y controlan esta enfermedad y sus complicaciones, no dan respuesta a las dudas que el paciente diabético les plantea cuando toma la decisión de operarse. Ante esta situación, como paso previo a la cirugía, debemos dar respuesta a una serie de preguntas.

1º ¿Mi diabetes se cura con la operación?

No todos los tipos de diabetes ni todos los diabéticos se curan con la cirugía. La diabetes tipo 1 no responde a la operación; solo responde la diabetes tipo 2 y la mejor respuesta se obtiene cuando esta está asociada a la obesidad.

2º Tengo diabetes tipo 2 ¿Puedo operarme?

En principio todo diabético tipo 2 es tributario de cirugía. Solamente los pacientes con diabetes de larga duración y sin reserva pancreática son descartados para la cirugía. No obstante, antes de descartar un paciente debe realizarse un estudio en profundidad,

La reserva pancreática, que nos garantiza la respuesta a la cirugía, se mide mediante un análisis de sangre.

3º ¿Cómo se sabe si voy a responder a la operación?

Mediante un análisis de sangre especial. Midiendo la reserva pancreática que la valoramos por la hemoglobina A1c glicosilada, el péptido C y anticuerpos anticélulas β

Si la reserva pancreática es positiva, la respuesta a la cirugía será buena y es aconsejable operarse.

4º ¿Cómo se realiza esta operación?

La operación se realiza por laparoscopia, sin abrir al paciente, mediante cinco pequeñas incisiones de 5 a 10 mm. Eliminando los riesgos de infecciones y problemas de la cirugía abierta. El riesgo de esta cirugía es similar al de una operación de vesícula o de hernia de estómago.

5º ¿En qué consiste la operación?

La intervención modifica el circuito de los alimentos, interactuando en una serie de hormonas que a través del páncreas son responsables de la diabetes.

6º ¿Cómo puedo saber si mi diabetes es grave?

El médico mide la gravedad de la diabetes mediante la HbA1c glicosilada y la reserva (capacidad de respuesta que aún tiene el páncreas) junto a una serie de signos clínicos: afectación ocular, renal, cardíaca y de extremidades) Pero el paciente puede sospecharlo por las necesidades de medicación (insulina o antidiabéticos orales) que necesita para controlar la diabetes, así como por la cantidad de órganos afectados: retinopatía diabética, dolores en extremidades, vascularización de los dedos de los pies, etc, etc…

Lo correcto es que sea el equipo multidisciplinar que lo va a tratar (endocrino, cirujano, etc..) quien le indique la gravedad.

7º ¿Cómo sabré si la operación ha funcionado?

Por la reducción y o desaparición de las necesidades de medicación; que se manifiesta en cada paciente, entre los primeros días del postoperatorio y los tres meses siguientes. Hemos operado pacientes que necesitando 80 UI de insulina han pasado en dos semanas a  no necesitar ninguna http://www.clb.es/medios/generalista?page=1

Pero lo más importante es la reducción o normalización de la HbA1c (hemoglobina glicosilada)

8º ¿Se puede cuantificar (medir) el porcentaje de beneficios del tratamiento de la diabetes?

Sí, mediante el descenso porcentual de la hemoglobina glicosilada, por cada unidad que baja, se reduce:

14% del riesgo de infarto del miocardio.

37% del riesgo de retinopatía diabética.

43% del riesgo de amputaciones de extremidades.

21% del riesgo de mortalidad.

9º Una vez que se ha normalizado la HbA1c y he dejado la medicación ¿Puedo comer azúcar como una persona que nunca fue diabética?

No, el sustrato diabético persiste, si toma azúcar un día aislado, no pasará nada, pero si toma cada día reaparecerá la diabetes. El sustrato de la enfermedad pancreática persiste a pesar de la operación.

10º ¿Qué avances médicos se esperan en el tratamiento de la diabetes?

Por una parte, la colocación de sensores pancreáticos que regulan bombas subcutáneas de insulina de forma que el paciente no tenga que preocuparse y solo cargue la bomba  cada 2 ó 3 meses.

La implantación de células madre para que evolucionando a células pancreáticas, sustituyan la función de las células enfermas.

Estas son las principales líneas de trabajo en la actualidad, junto otras líneas en via experimental.

 

Diabetic is doing a glucose level finger blood test

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Operación de obesidad en pacientes con problemas graves de corazón.

La obesidad constituye una de las causas más importantes para desarrollar la aparición de factores de riesgo cardiovascular y, consecuentemente, una patología cardíaca. Es por ello que se recomienda tratar la obesidad de la forma más precoz posible para evitar la aparición de daños irreversibles. (Infarto, fracaso cardíaco, etc…)

No obstante, existe un número importante de pacientes que deciden someterse a la cirugía de by-pass gástrico una vez ya han aparecido factores de riesgo cardiovascular (Diabetes Mellitus, Dislipemia, Hipertensión Arterial…), e incluso infarto de miocardio y patología cardíaca grave.

Este último grupo de pacientes suponen un reto para el equipo de Anestesiología, pero no una contraindicación total a la cirugía, máxime, teniendo en cuenta, que al tratar y erradicar la obesidad ayudaremos a mejorar el sistema cardiovascular.

Por tanto, los anestesiólogos que estén integrados en los equipos de cirugía bariátrica, deben tener una experiencia dilatada y continua en el manejo de los pacientes obesos. Así mismo, es más que recomendable, que dispongan de experiencia y conocimientos amplios y en el manejo anestésico de cirugía cardiaca, torácica y gran cirugía general, ya que dado el perfil pluripatológico de estos pacientes es básico contar con un perfecto manejo de las complicaciones hemodinámicas y respiratorias que se puedan dar en estos pacientes.

Contar con un equipo quirúrgico experimentado evitará gran número de complicaciones y reducirá al máximo el tiempo quirúrgico, y con ello, la posible iatrogenia asociada a los procedimientos anestésicos.

De forma breve y resumida presentaremos un caso clínico que ejemplifica lo anteriormente expuesto.

Datos antropométricos:

Paciente mujer de 62 años de edad con obesidad mórbida de distribución losángica, sometida a by-pass gástrico y colecistectomía por laparoscopia.

Talla 1.49 m, Peso 90.8 kg, IMC 40.9 kg/m2

Coronariografía: Dominancia derecha. By-pass de Arteria Mamaria Izquierda a Arteria Descendente Anterior permeable sin lesiones significativas. Tronco sin lesiones. Arteria Descendente Anterior con lesión proximal significativa. STENT en tercio medio permeable sin reestenosis significativa. Lesión significativa a nivel de bifurcación de la 2ª Arteria Diagonal. Flujo competitivo distal. Arteria Circunfleja no dominante, sin lesiones significativas. STENT sobre la Arteria 1ª Oblicua Marginal permeable sin reestenosis significativa. Arteria Coronaria Derecha Dominante, sin lesiones.

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Situación Global Prequirúrgica:

Paciente con Factores de Riesgo Cardiovascular: Obesidad Mórbida, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus tipo 2, Dislipemia y exfumadora.

De forma resumida y haciendo hincapié en las patologías más graves, nos encontramos ante una paciente con múltiples factores de riesgo cardiovascular y patología cardiaca isquémica, asociado todo ello a patología respiratoria, entre otras, que le confieren un riesgo anestésico ASA III/IV. (Tres STENT y by-pass aorto-coronario)

ECO-cardiograma-Doppler Transtorácico 2014: Ventrículo Izquierdo no dilatado pero con hipertrofia septal leve, Hipocinesia septal y anterior. Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo 62%. Dilatación moderada de Aurícula Izquierda. Insuficiencia Mitral ligera. Insuficiencia Tricuspídea ligera sin hipertensión pulmonar. Contractilidad del Ventrículo Derecho conservada (TAPSE 23 mm). Resumiendo para el no iniciado, un corazón grave, muy tocado y con riesgo altísimo.

Dado el gran beneficio que le supondría a la paciente disminuir de peso y contando con un equipo quirúrgico experimentado, se decide asumir el riesgo anestésico que supone para la paciente enfrentarse a la cirugía de By-pass gástrico.

Abordaje Anestesiológico:

Tras valorar exhaustivamente la información preoperatorio se estudió meticulosamente el plan anestésico.

Al llegar la paciente a quirófano se le monitorizó con Pulsioxímetro, Electrocardiograma y Presión Arterial no invasiva. A continuación se premedicó con ansiolíticos endovenosos y se le colocaron gafas nasales conectadas a una fuente de oxígeno. Tras comprobar que las constantes eran correctas se procedió, bajo anestesia local, a la cateterización de la Arteria Radial mediante sonda ecográfica para monitorización de la presión arterial continua invasiva. A su vez, esta señal de presión arterial continua invasiva se conectó a un monitor hemodinámico (MostCare Vygon®) que permitió conocer en todo momento parámetros hemodinámicos indirectos como el Gasto Cardiaco, Índice Cardiaco, Variación del Volumen (control absoluto por monitorización del paciente)

La cirugía de by-pass gástrico y colecistectomía por laparoscopia transcurrió sin incidencias y se llevó a cabo en tan solo 105 minutos. La paciente se mantuvo en todo momento hemodinámicamente estable y con monitorización continua.

Al final el procedimiento se revirtió el bloqueo neuromuscular con Sugammadex, se extubó a la paciente en quirófano, quien desde un inicio se mostró consciente, orientada, sin dolor ni nauseas. (Resultado del perfecto control anestesiólogo y rapidez quirúrgica)

Se trasladó a la Unidad de Reanimación, donde permaneció 5 horas sin registrarse ninguna incidencia, y de allí fue altada a planta donde estuvo ingresada un total de 4 días y 3 noches, evolucionando con normalidad.

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Conclusiones:

Cada vez son más los pacientes con cardiopatía severa que por obesidad mórbida se someten a cirugía de by-pass gástrico por el gran beneficio que les revierte en su patología de base (la cardiopatía severa). La gravedad y riesgo anestésico de estos pacientes no debe ser motivo de contraindicación de esta técnica. Pero si que será mandatorio trabajar con un equipo quirúrgico y anestesiólogos experimentados para lograr resultados satisfactorios sin poner en peligro la seguridad del paciente

Dr. Santiago Montesinos
Anestesiólogo

 

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Plicatura Gástrica. Su fracaso y su conversión a by-pass gástrico por laparoscopia.

¿Qué es la Plicatura Gástrica?

La Plicatura Gástrica es una técnica restrictiva para el tratamiento de la obesidad introducida por Tretbar y colaboradores en 1976 (por cirugía abierta) y empezó a realizarse por abordaje laparoscópico a partir del 2007 (Talebpour y Amoli). No obstante, su popularidad se incrementó hace una década, al ser técnicamente sencilla de realizar y no requerir de los costos de las suturas mecánicas comparado con otras técnicas restrictivas como la Gastrectomía vertical, que si presentaba estos inconvenientes. Se planteó como alternativa a la gastrectomía vertical en los países de economías emergentes.

¿Qué datos conocemos sobre esta técnica?
En el Octubre del 2012, Tamer N y coloboradores, publicaron en la revista Obesity Surgery una revisión sistemática sobre Plicatura Gástrica como tratamiento a la Obesidad Mórbida. Hasta la fecha eran múltiples los trabajos publicados referentes al tema (169), pero para el estudio tan solo se utilizaron 7 artículos, ya que eran los que parecían tener más rigor científico y reunían mayor información para evaluar los resultados. Se analizaron 307 pacientes, el tiempo medio fue (40 -150 minutos) y la pérdida del exceso de peso corporal a los 3 años fue del 57%. (Uno de cada dos pacientes reganaba el peso perdido) A los cinco años todos habían recuperado el peso inicial.

Entre los inconvenientes de la Plicatura Gástrica, además de su poca efectividad a medio y largo plazo, están algunas de la complicaciones del postoperatorio como nauseas y vómitos, que ocurren durante la primera y segunda semana, como consecuencia de la obstrucción al paso de los alimentos al estómago plicado que se inflama. Estos síntomas suelen ser tratados con antiemeticos procineticos o esteroides .

¿Porque la cirugia de conversión a by-pass gástrico?

Presentamos el vídeo de la cirugía de conversión que se realizó en el Centro Laparoscópico Dr. Ballesta por reganancia de peso. La paciente de 56 años tenía antecedentes de colocación de balón intragástrico en 2010, con reganancia de todo el peso perdido a la retirada del mismo. En el 2012 se le realizó una Plicatura Gástrica por laparoscopia, consiguiendo una perdida de 12 kg, sin embargo recuperó la totalidad del peso perdido al poco tiempo.
Cuando acude a nuestro centro para la cirugía de conversión a by-pass, su peso es de 90 kg, (IMC 36 Kg/m2) con varias comorbilidades: hipertensión arterial, SAOS (síndrome de apnea obstructiva del sueño), y esteatosis hepática. A los 6 meses de haberle realizado el by-pass, pesa 64,8 Kg y tiene un IMC de 26, habiendo desaparecido las comorbilidades.

El video muestra la conversión de la Plicatura Gástrica a by-pass gástrico por laparoscopia (técnica mixta: cirugía restrictiva y malabsortiva). Pudiendo observarse que cuando insuflamos el estómago con aire está intacta la capacidad gástrica (causa del fracaso de la plicatura). Se muestran además los pasos fundamentales del by- pass, la formación del nuevo estómago (reservorio), la creación de la anastomosis entre intestinos y la anastomosis del nuevo estómago con el yeyuno (asa alimentaria de 250 cm).
El procedimiento finaliza con la comprobación de la estanqueidad de las suturas utilizando azul de metileno, la comprobación de la correcta hemostasia y la colocación de drenajes. La paciente es dada de alta al tercer día sin complicaciones.

Dr. Arnulfo F Fernández
CLB

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CIRUGÍA DE LA OBESIDAD: Las diez preguntas antes de entrar a un quirófano.

La cirugía de la obesidad es una operación que cada vez se realiza con más frecuencia en los países desarrollados. Siendo múltiples y variadas las técnicas y procedimientos empleados para controlar la obesidad. Esto ha comportado una gran confusión en las personas que han decidido operarse, por lo que es bueno hacerse diez preguntas que ha de tener claras antes de entrar a quirófano y que su cirujano debe ayudar a esclarecer

En nuestra web de la clinica, Centro laparoscópico Dr. Ballesta encontrará todas las respuestas,

http://www.clb.es/enfermedades/obesidad-morbida

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