Acalasia cuando operar y qué hacer

El pasado 6 de agosto de 2014 escribíamos sobre la persistencia de la disfagia después de la operación (cardiomiotomía) para tratar la acalasia. Hace unos días nos consultaban por e-mail sobre el riesgo de neumonía y necesidad de reoperar a estos pacientes diez años después de la cirugía. En otro correo reciente, a la paciente se le aconseja esperar para operarse, aún presentando acalasia de segundo grado desde hace cuatro años y teniendo disfagia hasta cuándo come purés.

Hace 48 horas operamos una acalasia grado dos (la paciente ya ha sido dada de alta) que nos permitirá responder a esta confusión de dudas y preguntas creadas a los pacientes desde diferentes hospitales españoles.

En primer lugar el diagnóstico de acalasia es fácil. Se realiza mediante manometría y el grado de la acalasia también está condicionado por el diámetro del esófago y motilidad (capacidad para contraerse)

El tratamiento hoy es indiscutible: Cardiomiotomía de Heller por laparoscopia, asociada a un mecanismo antirreflujo (desde el año 1992 venimos realizando este procedimiento por laparoscopia)

Dejamos unas imágenes que permiten entender lo que decimos.

¿En qué consiste esta operación?

En seccionar las fibras longitudinales y circulares del esófago distal y cardias (esfínter esofágico inferior) en una longitud mínima de 4 cm, dejando la mucosa expuesta y limpia.

Es una operación de gran precisión, pues mientras las fibras musculares longitudinales se seccionan fácilmente y sin mucho riesgo, para seccionar las fibras circulares y no perforar la mucosa, hay que ser muy preciso y tener una gran capacidad técnica.

La perforación de la mucosa puede ser grave y dar al traste con la cirugía, incluso con la vida del paciente si no se detecta (esta es la razón por la que muchos cirujanos son reacios a operar)

Si no se opera al paciente ¿qué se puede hacer para qué pueda comer?

Se han planteado históricamente varias opciones de dilatación mecánica y/o neumática del esfínter esofágico inferior (sería desgarrar sus fibras para que el esfínter no funcione) y así puedan pasar los alimentos al quedar siempre abierta la entrada del estómago.

El riesgo es dilatar poco y que no sea efectivo, o demasiado, y que perfore el esófago. Personalmente, he tenido que operar de urgencia un caso de estos, que por fortuna evolucionó bien.

Ante el riesgo del procedimiento anterior, se inició la infiltración endoscópica de toxina botulínica. Se trata de infiltrarla al esófago inferior para que al quedar rígido permanezca abierto. Es el mismo procedimiento del bótox facial que utilizan los plásticos, pero también ha fracasado, en la intención de tratar la enfermedad haciendo más difícil después la cirugía.

También he tenido ocasión de operar acalasias que habían sido infiltradas con toxina botulínica.

La tercera pregunta es entonces ¿Por qué hay que operar otra vez después de haberse sometido ya a cirugía?

Cuando hay que reoperar una acalasia, la cirugía efectivamente es más compleja. Esto ocurre por qué la primera cirugía fue incompleta en longitud o profundidad; o durante la intervención surgió algún problema (perforación de mucosa) que hizo que la cirugía no se desarrollara con normalidad.

De los casi doscientos cincuenta pacientes que hemos operado el equipo de Centro Laparoscópico, desde que iniciamos la cirugía, en más del 95% el resultado ha sido exitoso en el tiempo.

En conclusión:

El mejor tratamiento de la acalasia es la cirugía por laparoscopia.

La intervención a realizar es la Cardiomiotomía asociada a funduplicatura

Los estudios para el diagnóstico de la acalasia son precisos y suficientes.

La aparición de recidivas (fracaso de la operación) está ligada a la técnica operatoria. Para disminuir ese riesgo es aconsejable realizar endoscopia intraoperatoria para asegurarnos por tras iluminación que se ha cortado todas las fibras circulares sin perforar la mucosa (ver fotos)

 

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1-Sección de fibras longitudinales                   2-Sección de fibras circulares y exposición                                                                                             limpia de la mucosa

 

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3-Comprobación por transiluminación endoscópica que la sección de las fibras es completa y correcta

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4-Mecanismo antirreflujo (Toupet) que mantiene abierta la Cardiotomía e impide el reflujo al esófago

 

 

 

 

 

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NUEVOS PROYECTOS

Iniciamos el año 2015 con grandes ilusiones y proyectos que queremos compartir con los seguidores del blog que ha alcanzado la cifra de 840.000 visitas. Un número importante que nos obliga a dar una información cada día más amplia y rigurosa.

Las redes sociales, cada vez más dinámicas e informales han entrado en el campo de la medicina y cirugía; entre ellas Facebook, que permiten una comunicación más fluida y personal. Este año, aun manteniendo la estructura del blog, comentaremos e informaremos de noticias más cortas en Facebook, haciendo más ágil y breve la información.

Por otra parte, este año 2015, empezamos a trabajar en Madrid, en Clínica Ruber Internacional que nos ha acogido con grandes proyectos e ilusión. Los despachos nuevos, donde está nuestra consulta, están listos y equipados para desde hoy poder atender a nuestros pacientes y amigos, así como todos aquellos que confíen en nosotros.

El equipo de Centro Laparoscópico Dr. Ballesta les desea lo mejor para este año laboral que hoy empezamos y que se presenta con grandes expectativas de trabajo para todos, con un inicio de año que supera los tres últimos ejercicios; motivo por el cual agradecemos a todos los seguidores la confianza depositada en nosotros.

Os dejamos algunas fotos de la firma de acuerdo con Madrid así como del equipo de Barcelona.

Carlos Ballesta López

Director CLB

 

 

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LA DIETA POST POSE TAN PELIGROSA COMO LA PROPIA TÉCNICA

Son muchos los centros que ofertan el POSE o reducción gástrica endoscópica como tratamiento de la obesidad. Sobre el POSE hemos escrito en este blog con anterioridad y casi todo está dicho.

Pero hemos detectado otro problema tras la realización del POSE, no menos grave si no se controla. Son los efectos de las rigurosas dietas en los días siguientes al procedimiento, y que tienen como objetivo importantes pérdidas de peso, para justificar el procedimiento.

Es la cetoacidosis con pérdida de masa muscular sin pérdida de grasa, asociado a un componente de deshidratación inicial.

Si solo pesas a un paciente tratado con este procedimiento (como se refleja en el gráfico) puedes creer que ha perdido 5.5 kg de peso en una semana, pero si realizas una impedanciometría (descomposición del peso corporal) comprobarás que no ha perdido nada de grasa (color rosa en el gráfico) mientras le hemos hecho que pierda 5 kg de músculo (color verde) y deshidratado al paciente (color azul) consecuencia de lo cual presentará mareos, cetoacidosis (olor a acetona en la orina) cansancio, etc…sin haber desaparecido la sensación de hambre del paciente.

Las dietas a seguir tras el POSE han de ser equilibradas y con compensación proteica y no el modelo que transcribimos y que es la que dan al paciente para decir que ha perdido 10 ó 15 kg en un mes (una vez más, intentan contarles a los pacientes el cuento del vestido del emperador chino).

Dieta de los primeros dias :

Agua y aquarius

Zumo de melocotón, manzana (no ácido)

1 actimel

1- 2 infusiones

Taza de caldo vegetal ( colado)

Agua + aquarius

 

Segunda dieta:

Dieta semilíquida, duración aproximada 20 días.

DESAYUNO: Leche desnatada  + café o yogur + 1  Biscote integral con un poco de aceite.

MEDIA MAÑANA: Yogur desnatado  o fruta (l pieza)

COMIDA: 200cc de Caldo de Pollo o Verduras o Pescado desengrasado y bien colado o Crema de Verduras líquida o puré de verduras con (60 g) pescado, huevo o carne +    1 cc de aceite de oliva.

Zumo o manzana o gelatina o pera o manzana asada o al horno.

CENA: Crema de verduras con huevo, pescado o carne (60g) o caldo o cremas de verduras

RECOMENDACIONES:

Beber  1 litro y medio o 2 de agua (sin gas) al día.

No beber durante las comidas, hágalo media hora antes o dos horas después.

Realizar 5 tomas diarias.

Para evitar vómitos o malestar gástrico no comer más de lo indicado ni alimentos que no estén permitido en la dieta.

No utilice ni azúcar ni miel, si lo desea puede utilizar edulcorantes (sacarina, aspartamo)

Tomar suplemento vitamínico en caso necesario.

 

cosa carol

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Sleeve Gástrico

El sleeve o manga gástrica es la técnica más utilizada para el tratamiento de la obesidad. Se encuentra entre las técnicas restrictivas puras, pero con el hándicap de comportar la extirpación de 4/5 partes del estómago y por tanto ser irreversible.

Desde su inicio se indicó como primera parte de la cirugía de la obesidad extrema. Pues se sabe que entre 2 y 3 años después de esta operación, el paciente regana el peso perdido (total o parcialmente).

Su simplicidad de ejecución y la ausencia de suturas y empalmes popularizaron esta cirugía entre los equipos médicos que se iniciaban en esta especialidad y como tal se ha mantenido (técnica sencilla de realizar para el cirujano que se inicia en este campo).

No obstante, el índice de complicaciones, fístulas, reoperaciones, etc, son superiores a las del by-pass gástrico realizado por equipos con amplia experiencia en cirugía bariátrica. Estas complicaciones hicieron que se forzasen las indicaciones de esta operación, con las que no todos los cirujanos y centros están de acuerdo.

Estas indicaciones básicamente son tres:

  1. Pacientes jóvenes.
  2. IMC entre 35 y 40.
  3. Obesidades extremas, como primer paso del by-pass.

Sin embargo, para nosotros la indicación principal es la enfermedad inflamatoria intestinal y síndrome de intestino corto. Enfermedades casi anecdóticas en el paciente obeso mórbido.

Una crítica de muchos grupos para la cirugía del sleeve o manga gástrica, es que se amputa (extirpa) un órgano (estómago) sano, haciendo irreversible un procedimiento para una enfermedad que en el futuro se tratará con medicación (como hoy ocurre con los cánceres hematológicos)

Analizadas las complicaciones postoperatorias más comunes del sleeve o manga gástrica: fístula, vómitos y torsión, hemos descrito unos detalles técnicos (que presentamos en el vídeo) que evitan estas complicaciones; si bien hacen la cirugía más larga, pero lo más importante es que la hacen más segura. Estos detalles son los siguientes:

  • Invaginación de la línea de grapas en toda su longitud, mediante sutura irreabsorbible
  • Fijación y epiploplastia de la sutura invaginada.
  • Anclaje de toda la curvatura mayor gástrica
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Presentación de la nueva novela del Dr. Ballesta


EDICIONES MIGUEL SÁNCHEZ

tiene el placer de invitarle a la presentación de la novela

foto carol 1

que tendrá lugar el viernes 12 de diciembre, a las 20 horas,

en el Salón de Plenos del Ayuntamiento.

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