La obesidad constituye una de las causas más importantes para desarrollar la aparición de factores de riesgo cardiovascular y, consecuentemente, una patología cardíaca. Es por ello que se recomienda tratar la obesidad de la forma más precoz posible para evitar la aparición de daños irreversibles. (Infarto, fracaso cardíaco, etc…)

No obstante, existe un número importante de pacientes que deciden someterse a la cirugía de by-pass gástrico una vez ya han aparecido factores de riesgo cardiovascular (Diabetes Mellitus, Dislipemia, Hipertensión Arterial…), e incluso infarto de miocardio y patología cardíaca grave.

Este último grupo de pacientes suponen un reto para el equipo de Anestesiología, pero no una contraindicación total a la cirugía, máxime, teniendo en cuenta, que al tratar y erradicar la obesidad ayudaremos a mejorar el sistema cardiovascular.

Por tanto, los anestesiólogos que estén integrados en los equipos de cirugía bariátrica, deben tener una experiencia dilatada y continua en el manejo de los pacientes obesos. Así mismo, es más que recomendable, que dispongan de experiencia y conocimientos amplios y en el manejo anestésico de cirugía cardiaca, torácica y gran cirugía general, ya que dado el perfil pluripatológico de estos pacientes es básico contar con un perfecto manejo de las complicaciones hemodinámicas y respiratorias que se puedan dar en estos pacientes.

Contar con un equipo quirúrgico experimentado evitará gran número de complicaciones y reducirá al máximo el tiempo quirúrgico, y con ello, la posible iatrogenia asociada a los procedimientos anestésicos.

De forma breve y resumida presentaremos un caso clínico que ejemplifica lo anteriormente expuesto.

Datos antropométricos:

Paciente mujer de 62 años de edad con obesidad mórbida de distribución losángica, sometida a by-pass gástrico y colecistectomía por laparoscopia.

Talla 1.49 m, Peso 90.8 kg, IMC 40.9 kg/m²

Coronariografía: Dominancia derecha. By-pass de Arteria Mamaria Izquierda a Arteria Descendente Anterior permeable sin lesiones significativas. Tronco sin lesiones. Arteria Descendente Anterior con lesión proximal significativa. STENT en tercio medio permeable sin reestenosis significativa. Lesión significativa a nivel de bifurcación de la 2ª Arteria Diagonal. Flujo competitivo distal. Arteria Circunfleja no dominante, sin lesiones significativas. STENT sobre la Arteria 1ª Oblicua Marginal permeable sin reestenosis significativa. Arteria Coronaria Derecha Dominante, sin lesiones.

Situación Global Prequirúrgica:

Paciente con Factores de Riesgo Cardiovascular: Obesidad Mórbida, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus tipo 2, Dislipemia y exfumadora.

De forma resumida y haciendo hincapié en las patologías más graves, nos encontramos ante una paciente con múltiples factores de riesgo cardiovascular y patología cardiaca isquémica, asociado todo ello a patología respiratoria, entre otras, que le confieren un riesgo anestésico ASA III/IV. (Tres STENT y by-pass aorto-coronario)

ECO-cardiograma-Doppler Transtorácico 2014: Ventrículo Izquierdo no dilatado pero con hipertrofia septal leve, Hipocinesia septal y anterior. Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo 62%. Dilatación moderada de Aurícula Izquierda. Insuficiencia Mitral ligera. Insuficiencia Tricuspídea ligera sin hipertensión pulmonar. Contractilidad del Ventrículo Derecho conservada (TAPSE 23 mm). Resumiendo para el no iniciado, un corazón grave, muy tocado y con riesgo altísimo.

Dado el gran beneficio que le supondría a la paciente disminuir de peso y contando con un equipo quirúrgico experimentado, se decide asumir el riesgo anestésico que supone para la paciente enfrentarse a la cirugía de By-pass gástrico.

Abordaje Anestesiológico:

Tras valorar exhaustivamente la información preoperatorio se estudió meticulosamente el plan anestésico.

Al llegar la paciente a quirófano se le monitorizó con Pulsioxímetro, Electrocardiograma y Presión Arterial no invasiva. A continuación se premedicó con ansiolíticos endovenosos y se le colocaron gafas nasales conectadas a una fuente de oxígeno. Tras comprobar que las constantes eran correctas se procedió, bajo anestesia local, a la cateterización de la Arteria Radial mediante sonda ecográfica para monitorización de la presión arterial continua invasiva. A su vez, esta señal de presión arterial continua invasiva se conectó a un monitor hemodinámico (MostCare Vygon®) que permitió conocer en todo momento parámetros hemodinámicos indirectos como el Gasto Cardiaco, Índice Cardiaco, Variación del Volumen (control absoluto por monitorización del paciente)

La cirugía de by-pass gástrico y colecistectomía por laparoscopia transcurrió sin incidencias y se llevó a cabo en tan solo 105 minutos. La paciente se mantuvo en todo momento hemodinámicamente estable y con monitorización continua.

Al final el procedimiento se revirtió el bloqueo neuromuscular con Sugammadex, se extubó a la paciente en quirófano, quien desde un inicio se mostró consciente, orientada, sin dolor ni nauseas. (Resultado del perfecto control anestesiólogo y rapidez quirúrgica)

Se trasladó a la Unidad de Reanimación, donde permaneció 5 horas sin registrarse ninguna incidencia, y de allí fue altada a planta donde estuvo ingresada un total de 4 días y 3 noches, evolucionando con normalidad.

Conclusiones:

Cada vez son más los pacientes con cardiopatía severa que por obesidad mórbida se someten a cirugía de by-pass gástrico por el gran beneficio que les revierte en su patología de base (la cardiopatía severa). La gravedad y riesgo anestésico de estos pacientes no debe ser motivo de contraindicación de esta técnica. Pero si que será mandatorio trabajar con un equipo quirúrgico y anestesiólogos experimentados para lograr resultados satisfactorios sin poner en peligro la seguridad del paciente

Dr. Santiago Montesinos
Anestesiólogo